Au moment où la recomposition du paysage de notre pays est proche d’une vitesse critique, sommes-nous en mesure de dire quelles cliniques nous dirigerons demain, voire si nous continuerons à les diriger selon le mode managerial actuel ? Existe-t-il un mode de management actuel des cliniques privées ?

Nous avons passé plusieurs dizaines d’années à tenter de gérer les « cliniques de Papa », avec plus ou moins de bonheur, mais en oubliant qu’il s’agissait d’entreprises, avec toutes les connotations économiques que cela suppose. Certes nous avons évolué, avec nos praticiens, qui ont mené un fantastique travail de construction d’efficacité et d’expansion du monde de la santé, privé en particulier. Nous avions légitimement l’impression que sans nous, les hôpitaux étaient fichus et que personne ne pouvait nous remplacer. Certes, nous avons engagé avec bonheur nos médecins, chirurgiens, spécialistes à investir dans les établissements privés car cela représentait à l’évidence un fantastique moyen en tant qu’outil de travail et apportait un niveau d’investissement que nous ne trouvions nulle part. Néanmoins, c’était oublier deux choses.

Premièrement, les médecins investisseurs allaient vieillir. Dès lors, ils auraient envie de profiter de leur capital au moment de leur retraite, sans que l’intérêt de la clinique prime nécessairement sur leurs investissements immobiliers.

Deuxièmement, le succès et l’expansion de l’activité de nos cliniques provoquaient inévitablement un surenchérissement de ce que nous appelions naïvement et à tort le prix du lit. A un moment donné, le prix d’un lit serait tel que les nouveaux praticiens parvenant sur le marché n’auraient plus les moyens de rentabiliser un investissement non compensable par l’activité médicale.

Dès lors, que pouvait-il se passer pour des entreprises dont l’avenir dépend des médecins, qu’ils soient ou non propriétaires de leur outil de travail ?

Qui serait donc capable de prendre le relais dans le capital de ces cliniques pour les maintenir à un haut niveau de technicité et pour concurrencer les établissements publics bénéficiant d’un apport financier inégalable ?

Nous avons alors vu arriver sur le marché français des petites et moyennes cliniques créées à la sueur du front des chirurgiens des années 60 à 70 et parvenant à l’âge de la retraite. Nombre d’entre nous regardaient avec envie ces établissements en se demandant comment unir leurs forces qui, isolées, étaient insuffisantes.

Sont ensuite arrivés les premiers groupes, se lançant dans des acquisitions de cliniques exsangues, qui échappaient ainsi aux pionniers de l’hospitalisation privée n’ayant plus le temps ni le goût de poursuivre leur combat. Nous nous sommes également rendu compte qu’il fallait professionnaliser les fonctions de gestion pour pouvoir négocier avec les tutelles, les banques et les commerciaux. Que n’avons-nous su alors combattre et non nous défendre, attaquer et non reculer, souder et non diviser l’administration des cliniques et des praticiens ? Que n’avons-nous su préparer cette mutation en l’anticipant ?

Il convient à ce jour de :

· convaincre les praticiens sortants d’être raisonnables et inciter les jeunes diplômés à choisir le privé plutôt que le public ;

· attirer l’actionnariat plutôt que le contrat d’exercice non-participatif ;

· accompagner et négocier les efforts des groupes opérateurs pour mieux organiser notre mutation en permettant aux médecins de s’y intégrer et non de s’y soumettre ;

· réussir à convaincre que l’esprit de libre entreprise existe encore dans notre pays ;

· rester lucide en discernant les éléments relevant exclusivement du champ médical et l’investissement immobilier à haut rendement.

Les cliniques privées ne seraient sans doute pas à leur niveau actuel sans la qualité de nos médecins, sans les initiatives des gestionnaires qui les ont dirigées et sans les moyens inestimables investis par les groupes opérateurs. Néanmoins, n’y aurait-il que ce moyen de maintenir les établissements hospitaliers ? Les praticiens n’auraient-ils pas intérêt à conserver la propriété de leur outil de travail plutôt que de risquer de devenir des loueurs de plages opératoires dans des établissements anonymes ; leur liberté d’exercer ne dépendant plus que de leur contrat avec l’établissement et du niveau de remboursement de la sécurité sociale ?

Les cliniques du futur peuvent-elles être un mélange harmonieux de l’investissement et de la qualité ; de la propriété et de la collaboration active ; un centre de soins qui demeure en même temps une entreprise saine et porteuse ?

Il n’y aura plus dans ce pays, au terme de la restructuration actuelle, que des groupes nationaux puissants au côté de grands groupes régionaux, concentrant leurs moyens pour réaliser des économies d’échelle. Combien de cliniques isolées, patrimoniales, indépendantes et de petite ou moyenne dimension existeront-elles à fin 2010 ? Combien de grandes cliniques pourront-elles être qualifiées de cliniques privées, libérales et indépendantes ?

Dans un domaine aussi protégé que celui des établissements hospitaliers, combien seront encore en mesure de résister face à des tutelles sévères, confrontant le simple enthousiasme de créateurs d’établissements à l’empilement des normes et à des demandes d’investissement que la plupart sont incapables de réaliser avec des concours bancaires individuels ?

C’est ce à quoi nous allons tenter de répondre aujourd’hui afin d’évaluer sereinement les risques et les enjeux des établissements hospitaliers de demain.

Le Club des Quinze, avec sa centaine de cliniques indépendantes à actionnariat privé libéral, résiste toujours. Le club des 15 est certes le dernier village d’Asterix qui suggère qu’il existe une place entre le secteur public, les groupes opérateurs, les investisseurs non issus du monde de la santé et les actionnaires purement individuels des cliniques telles que nous les avons connues dans les années 70. Peut-être sommes-nous encore les tenants d’une idéologie exagérément libérale ? Nous proposons de trouver un mixte alliant qualité de la gestion et qualité de la médecine, haut niveau d’investissement et reconnaissance de l’associé, enthousiasme et pragmatisme.

Les critères de performance des établissements à destination du grand public

Jérôme VINCENT

Journal le Point

Un établissement de santé est une entreprise très particulière, qui produit des soins de santé à une clientèle de malades. Le palmarès des hôpitaux et cliniques, que nous publions depuis 10 ans, consiste donc à classer les établissements selon la qualité des soins, jugée sur la base de critères de performance. En 1995, les acteurs du secteur médical estimaient que la qualité des soins ne pouvait être évaluée. A ce jour, les autorités sanitaires étatiques et les sociétés scientifiques mettent en œuvre une multitude de moyens pour mesurer les performances des établissements hospitaliers. En 10 ans, nous sommes passés d’une absence d’évaluation à une prolifération de mesures.

Néanmoins, bien que la performance médicale soit désormais mesurée et évaluée, il règne encore une certaine improvisation dans le monde de la santé, comparé au secteur de l’aéronautique par exemple, alors qu’il s’agit des deux activités humaines engageant le plus la vie des personnes. L’activité médicale est encore très peu rationalisée et contrôlée par rapport à l’aéronautique. En outre, les contrôles sanitaires qui existent sont essentiellement répressifs.

Le meilleur moyen pour les établissements d’assurer leur pérennité est de proposer au patient des prestations de qualité. La qualité des soins peut facilement être rationalisée, mesurée et comparée, sur la base de critères de performance simples. Les projets de certification en cours sont basés sur des critères très complexes alors qu’il est possible de définir des indicateurs très simples et applicables à tous tels que la mortalité, les complications post-opératoires ou le nombre d’escarres par patient hospitalisé.

Yves NOEL

Votre travail consiste à classer les établissements comme dans le cadre d’un concours. A la HAS, nous poussons les établissements à atteindre ou dépasser des standards, ce qui revient à leur faire passer des examens. Le concours stimule les établissements. En revanche, l’examen est plus profitable pour le patient. Il est également plus complexe à réaliser.

Par ailleurs, la notion de qualité n’est pas comparable d’une ville à une autre car le premier critère de choix du patient est la proximité géographique.

Jérôme VINCENT

Qu’il s’agisse de certifications ou de palmarès, l’important est de mesurer la performance des établissements sur la base de critères simples et d’en informer les patients.

Par ailleurs, dans toutes les grandes agglomérations, il existe un choix multiples d’établissements privés et publics.

Alain PORET

En appliquant les critères de votre palmarès, plus les établissements se spécialisent et plus ils baissent dans le classement. Par ailleurs, pourquoi n’avez-vous pas intégré l’accréditation, qui me semble être un indicateur de qualité essentiel, à vos critères de mesure ?

Jérôme VINCENT

Nous utilisons des méthodes de journalistes et nous ne souhaitons pas copier les processus de certification des autorités sanitaires, qui consistent à expertiser les moyens plus que les résultats et l’établissement dans sa globalité plus que ses différents services. Nous nous attachons à évaluer et classer les services des établissements, sur la base de leurs résultats plus que sur celle de leurs moyens.

Notre classement n’est pas fondé uniquement sur l’activité. Nous utilisons également l’indice Icalin, la durée moyenne de séjour, les taux de technicité et les moyens humains des établissements. Tous les critères définis par les autorités sanitaires ne nous semblent pas pertinents au regard de notre objectif journalistique.

Jean Paul GAUTIER

Envisagez-vous de regrouper les classements des établissements publics et privés ?

Jérôme VINCENT

Nous n’avons pas fait ce choix car la publication de deux classements distincts nous semble mieux répondre aux attentes du lectorat. Par ailleurs, la sécurité sociale applique deux systèmes différents aux établissements publics et privés. En outre, certains secteurs sont le monopole des hôpitaux ou des cliniques. Cela n’aurait pas de sens d’effectuer des comparaisons dans ces secteurs.

La structuration des plateaux techniques d’avenir

Christophe PHILIBERT

Directeur grands comptes et projets stratégique France – General Electric

Claude COCHARD

Directeur zone Ouest – General Electric

Le niveau technologique des hôpitaux français est très convenable. En revanche, certains processus d’information sont encore très en retard. Or la structuration de l’établissement de demain est déterminante pour la réussite des grands enjeux des hôpitaux. En effet, il existe un lien direct entre la structure de l’établissement et la qualité des soins. Par conséquent, dans le cadre d’un projet de construction, il convient d’élaborer l’organisation des processus et des flux de patients avant de définir l’architecture du futur bâtiment. En outre, l’optimisation des processus permet de faire potentiellement de tous les lits des lits de soins intensifs.

La technologie se banalise et le coût de l’archivage électronique baisse de moitié chaque année. Par conséquent, il est aujourd’hui possible de construire des hôpitaux entièrement digitaux, sans archives papier, voire sans câbles. Le dossier du patient est informatisé, les images sont numérisées et accessible sur un PACS, les équipements communiquent entre eux par wi-fi et nourrissent automatiquement le dossier du patient. Certes le passage au numérique est très difficile à réaliser. Néanmoins, une fois cette transition effectuée, le personnel refuse de revenir en arrière.

Par ailleurs, il est conseillé de construire des locaux qui soient les plus flexibles et modulaires possibles pour pouvoir y faire vivre plusieurs générations de plateaux techniques. Ces locaux seront centrés sur les flux et la prise en charge des patients, dans un objectif d’optimisation des coûts. Il convient également de rendre l’information accessible et les processus transparents. Enfin, le bâtiment doit être conçu de façon à mieux maîtriser la consommation d’énergie, tout en améliorant le confort des patients.

Il convient d’anticiper les évolutions technologies dès la conception du bâtiment hospitalier. Elles permettront de répondre aux aspirations des patients et des médecins à plus de rapidité, de fluidité et de confort.

Les nouvelles technologies permettront de réaliser des diagnostics très rapides et non-invasifs dès la prise en charge du malade par le médecin. Elles permettront de gagner du temps. En outre, il ne sera plus nécessaire de mobiliser un plateau technique ou un bloc opératoire pour les effectuer. Par conséquent, les technologies numériques permettront d’accroître la productivité et auront des conséquences sur le fonctionnement des établissements. D’ici 2011, le nombre d’IRM, le nombre de scanners, les activités de la médecine nucléaire et l’utilisation des ultrasons augmenteront, tandis que l’activité des salles de radiologie et des salles conventionnelles diminuera. Néanmoins, le budget d’un plateau technique restera le même grâce à l’extension de la gamme technologique. Les équipements d’entrée de gamme ou de moyenne gamme seront suffisants pour certains diagnostics.

La problématique du financement de ces équipements peut être gérée grâce au système de baux emphytéotiques, qui permet d’installer des équipements de haut niveau sans immobiliser le capital. Ce type de contrat prévoie une location de longue durée avec renouvellement régulier des équipements.

L’avenir de la médecine libérale en établissement

Docteur Jean HALLIGON

Président de la Conférence Nationale des Présidents de CME de l’Hospitalisation Privée

L’avenir de la médecine libérale en France pourrait être rose pour les praticiens en raison d’une démographie médicale qui leur sera favorable, rouge pour les gestionnaires à cause du recrutement de personnel médical et noir pour les usagers. La démographie a participé au mouvement de concentration des établissements hospitaliers et le temps médical est devenu une denrée très rare. Par ailleurs, avec la poursuite de la concentration, les structures performantes seront de plus en plus éloignées pour les patients habitant hors des grandes agglomérations.

Les établissements auront de plus en plus de difficulté à recruter, d’autant plus qu’il n’existe pas de lien hiérarchique entre eux et les praticiens. A cette difficulté s’ajoutent la féminisation de la profession et la réduction du temps de travail. Par ailleurs, il sera difficile de répondre aux besoins de la population. En outre, les tâches administratives pèsent sur le temps de travail des médecins.

L’objectif ne réside plus dans la production de soins en masse. Il consiste désormais à répondre à l’exigence de performance, de qualité, d’efficience et de transparence. Par ailleurs, le travail en équipe pluridisciplinaire induit des contraintes nouvelles pour les médecins et les établissements, qui devront réaliser la cohésion d’individualités fortes, développer le sens du collectif et organiser la répartition des tâches. Les établissements devront également faire partager le projet médical et le projet d’établissement à leurs équipes.

Dans ce contexte, la CME a vocation à promouvoir la gestion du collectif médical et à accompagner le médecin dans l’accomplissement de toutes les tâches annexes à l’activité médicale.

L’avenir sera rose pour les établissements qui auront obtenu la coopération de leurs praticiens et soutenu le fonctionnement d’une CME active, y compris financièrement. Les hôpitaux l’ont compris et ont fait de leur responsable de CME des agents d’influence auprès des tutelles.

Le capital des établissements hospitaliers privés

Yves NOEL

Directeur Général Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine

Jean Loup DUROUSSET

Président FRHP Rhône Alpes

Paul HOKFELT

Président Groupe CAPIO

I. Le financement de la croissance et le dégagement de stratégies managériales

Yves NOEL

La polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine a été construite en 1971 par une équipe de médecins qui a réussi à maintenir jusqu’à aujourd’hui une offre de soins performante, croissante et maîtrisée. A ce jour, l’ensemble de la polyclinique est estimé à près de 500 lits. Son chiffre d'affaires est passé de 58 à 95 millions d’euros entre 2002 et 2006. Il est attendu à 110 millions d’euros en 2007. Le Groupe s’est développé par croissance interne et par des acquisitions locales en Gironde.

En 2001 et 2002, le Groupe a dû faire face à une situation délicate marquée par la faible rentabilité de ses établissements. Face à l’ultimatum des banquiers, nous avons entièrement réorganisé les établissements et développé de nouvelles relations avec les médecins. La notion de projet médical nous a permis de raviver nos valeurs. Le Groupe a reconstitué ses marges grâce à ces mesures et en 2005, nos anciens partenaires banquiers nous ont de nouveau proposé leurs services.

Actuellement, le chiffre d'affaires croît en moyenne de 15 % par an et le Groupe continue à s’étendre. Néanmoins, cette croissance est basée sur l’endettement, qui représente 2,5 fois les fonds propres, et génère une certaine fragilité. Nous envisageons donc de renforcer les fonds propres en faisant appel à un partenaire financier qui nous accompagnerait pendant quelques années.

Nous souhaitons conserver la maîtrise de notre outil de travail afin de préserver notre projet d’établissement et notre ligne de conduite, qui consiste à offrir la gamme de soins la plus large possible et à ne pas sélectionner les patients. Nous souhaitons donc profiter d’un moment opportun en termes de valorisation pour céder une part limitée de notre capital tout en bénéficiant d’un apport financier significatif. Par ailleurs, nous souhaitons renforcer l’obligation de professionnalisation en interne. Si elle réussit, cette stratégie nous permettra de conserver notre autonomie et nos valeurs tout en continuant à croître par des acquisitions de proximité.

II. Les pistes de maintien de l’actionnariat libéral

Jean Loup DUROUSSET

Les établissements hospitaliers privés existent parce que le système de santé français repose sur le principe de l’émulation positive entre établissements privés et publics. Cela permet d’optimiser le fonctionnement de l’ensemble du système de santé. Néanmoins, le système est complexe à gérer en raison de son caractère multi-critères, puisqu’il comporte des enjeux médicaux, économiques et sociaux, voire politiques. Par ailleurs, la dissymétrie d’information est intrinsèque au système, la tarification ne reflétant pas les coûts des prestations de santé.

Les cliniques indépendantes occupent leur place actuelle dans le système de santé grâce à leur capacité de création, d’innovation et d’adaptation. Elles devront trouver un nouvel équilibre entre la gestion économique et la médecine. La formation est également un enjeu majeur pour les cliniques. Elle constitue l’une des solutions aux problèmes de recrutement. Par ailleurs, les cliniques doivent réfléchir à la nature de la relation qu’elles entretiennent avec les patients, qui ne se considèrent pas comme des usagers.

Les investisseurs internationaux acquièrent des cliniques indépendantes en France alors que les cliniques françaises n’investissent pas à l’international. Or la démonstration de la qualité du système de soins français repose également sur la capacité des français à investir à l’international. Les cliniques françaises ne possèdent pas les compétences financières et techniques nécessaires pour investir à l’international, alors qu’elles sont performantes et économiquement rentables. Elles doivent donc se fédérer au niveau national et faire appel à des gestionnaires. Les cliniques doivent également avoir le courage de reprendre des établissements publics.

Le secteur de l’hospitalisation privé est un secteur très dynamique et porteur de nombreuses opportunités de développement. Dans ce contexte, deux tentations dangereuses sont à éviter : l’étatisme d’une part, avec la planification à l’extrême, provoquerait la fin de l’innovation ; le capitalisme extrême d’autre part, engendrerait une gestion par le marché financier. Les cliniques privées françaises se situent entre ces deux extrêmes.

Pour attirer des investisseurs, le secteur hospitalier privé doit leur garantir un minimum de pouvoir, de rentabilité et de liquidité. Nous devons cesser d’avoir honte de la rentabilité de nos entreprises. Les établissements doivent être dirigées par des gestionnaires professionnels, en partenariat avec les médecins.

III. La stratégie d’un groupe opérateur

Paul HOKFELT

Le groupe Capio est d’origine suédoise. Il a commencé à travailler dans le secteur hospitalier en signant des contrats de gestion avec les autorités publiques suédoises, la santé étant alors un monopole d’Etat. Capio est entré en bourse en 2000 et a commencé à investir à l’étranger. En France, le Groupe a repris et restructuré Clininvest en 2002.

Capio a choisi d’être un acteur privé partenaire du secteur public, notamment en participant à la construction du marché étatique anglais ou en reprenant et en rétablissant les structures hospitalières des Länder allemands.

Capio est sorti de bourse en 2006 et appartient désormais à trois fonds d’investissement. Les fonds d’investissement ont tendance à faire peur. Lorsqu’ils possèdent une partie du capital d’une société en bourse, ils peuvent se retirer du jour au lendemain. En revanche, lorsque la société n’est pas cotée en bourse, ils participent activement à sa gestion dans un objectif de long terme. En effet, s’ils appliquaient une politique de gestion à court terme, ils ne pourraient revendre la société car ils la videraient de sa valeur. Suite à cette prise de pouvoir du Groupe par trois fonds d’investissement, la première décision a été de réduire les effectifs du Siège et de rechercher des compétences au niveau local afin de renforcer la gestion de proximité des cliniques.

Les marchés locaux évoluent en permanence. C’est pourquoi il est important de pouvoir intervenir dans plusieurs pays afin de réduire le risque politique. Ceci permet également d’alimenter un processus d’apprentissage et de réflexion permanent. Par ailleurs, même si la reproduction d’un modèle d’un pays à l’autre est impossible, certains processus peuvent être transposés.

Dans tous les pays européens, les dépenses de santé augmentent deux fois plus fortement que le PIB. Les Etats ne parviennent pas à maîtriser leurs dépenses de santé. Par conséquent, un groupe privé comme Capio peut montrer l’exemple en termes de contrôle des coûts. Il est très important de comparer le privé avec le public sur des bases égales d’efficacité et de qualité pour développer la maîtrise des dépenses de santé. Par ailleurs, les initiatives du secteur privé peuvent avoir des conséquences positives pour le secteur public. Par exemple, le secteur public français fonctionne mieux depuis la T2A.

Le plus important fondement de notre métier est le partenariat avec le médecin. Capio s’attache donc à stimuler l’interaction entre médecins dans chaque pays et, s’ils le souhaitent, avec leurs confrères des autres pays. Par ailleurs, Capio s’est doté d’outils pour développer la sécurité médicale et l’innovation. La modernisation des établissements acquis est une préoccupation de Capio. Capio a également développé un système permettant de comparer les indicateurs de performance des différents pays. Enfin, Capio s’attache à établir l’équilibre entre les gestionnaires et les médecins au sein des établissements.

Capio est favorable à la liberté d’entreprise et soutient la médecine libérale. Nous nous efforçons de revaloriser le rôle du médecin au sein de notre groupe et de la société en général. La discrimination qui oppose le public et le privé en France me paraît honteuse. Dans l’intérêt de tous, il est essentiel que les établissements privés assument un rôle de service public. Enfin, différents modèles sont possibles selon la structure du secteur public de chaque territoire.

Quelle régulation des établissements de santé ?

Philippe BURNEL

Directeur de l’accréditation HAS

La T2A est née de l’idée de placer le financement au cœur de la régulation et de favoriser la concurrence. Le financement devenant l’outil central de la régulation, la planification devait jouer un rôle subsidiaire, en corrigeant le marché notamment. Par ailleurs, il était nécessaire de surveiller la qualité pour éviter qu’elle ne se dégrade en raison des risques d’un système de concurrence fondé sur la tarification. Enfin, le système de la T2A avait vocation à favoriser le continuum entre établissements publics et privés.

La planification, qui devait se simplifier, s’est en fait complexifiée. Elle reste un élément première par rapport à la tarification. Ceci s’explique en partie par le fait que les ARH, privées de l’outil d’évaluation que constituait le financement, ont redéployé leurs ressources vers la planification.

Par ailleurs, les objectifs quantifiés de l’offre de soins sont désormais utilisés comme un outil de bridage des effets de la T2A, alors que ce n’était pas leur vocation à l’origine.

Nous aurions pu imaginer que la T2A renforce la logique de concurrence. Néanmoins, de nombreuses opérations sont encore montées selon le principe de la complémentarité, qui poussée à un certain degré, constitue la négation de la concurrence.

Enfin, les ARH ont développé leur action dans le domaine de la qualité. Leur présence dans ce domaine est légitime, une partie de la qualité dépendant de l’organisation de l’offre, du financement et du respect des normes, qui font partie de leur champ d’action. Néanmoins, la qualité dépend également de l’organisation interne, des pratiques et des comportements et de la compétence des professionnels. Afin de pouvoir jouer un rôle dans le domaine de la régulation, la HAS souhaite articuler son action avec celles des ARH.

Nous disposons des outils suivants pour agir sur la qualité des soins hospitaliers :

· la logique du volontariat, qui consiste pour les pouvoirs publics à accompagner le mouvement professionnel naturel, présente des limites ;

· l’incitation spécifique, qui réside dans la certification ;

· la diffusion publique, qui fait désormais partie des outils incontournables face à la demande de transparence des usagers et permet de stimuler les professionnels ;

· l’incitation financière, qui a vocation à se développer et pourrait par exemple consister à majorer les tarifs des établissements les mieux classés et à minorer ceux des moins bien classés.

Conclusion des échanges

Alain COULOMB

1. Le contexte

Il est inquiétant de voir que le sujet qui intéresse le plus les Français, à savoir leur santé, est totalement absent du débat politique. Les partis politiques n’ont pas le courage de s’impliquer dans un débat qu’ils considèrent miné. Les acteurs du monde de la santé sont donc condamnés à prendre en main leur propre destin. Le domaine de la santé sera éclairé par les professionnels de la santé ou ne sera pas éclairé.

Les dépenses de santé croissent deux fois plus vite que le PIB. Néanmoins, cette constatation doit être relativisée par le fait que le secteur de la santé et des services à la personne sera le plus important créateur d’emplois dans les dix prochaines années. Dans ce contexte, nous sommes condamnés à améliorer nos performances et à rechercher l’efficience.

Par ailleurs, l’exigence de qualité est concomitante à l’exigence de santé. Même si les médecins sont victimes d’un harcèlement textuel, l’évaluation des pratiques professionnelles est inévitable.

2. Les principales tendances

Sur le plan médical, le débat n’est pas figé. Les maladies et la médecine évoluent. Nous sommes passés des pathologies aiguës aux pathologies chroniques. Par ailleurs, la médecine progresse grâce à la technologie et à l’explosion du savoir. La publication de revues scientifiques double tous les deux ans. Il est donc nécessaire d’organiser la spécialisation de la médecine, le développement des ressources transversales et l’accès à une information efficace.

Le champ de la médecine évolue également en se diversifiant fortement. Pour pouvoir prendre en charge l’ensemble des patients et de leurs maux, les établissements hospitaliers doivent également se diversifier.

Enfin, la relation médecin-patient évolue, le patient étant de mieux en mieux informé et de plus en plus exigeant.

3. L’efficience

L’efficience des établissements réside dans le management des individus et dans leur capacité à faire vivre ensemble des professionnels exerçant des métiers différents. Ce ne sont ni les statuts juridiques, ni les ressources, ni la taille, ni la discipline tarifaire qui distinguent les établissements les mieux accrédités. C’est leur capacité à mettre en œuvre des organisations efficaces.

Par ailleurs, il est essentiel de moderniser les systèmes d’information des établissements hospitaliers et de mettre en place des projets d’entreprise. Le projet d’entreprise permet aux individus travaillant au sein d’une même structure de dépasser leurs contradictions.

4. Le modèle de développement

En France, nous avons fait le choix implicite d’une hospitalisation privée présente sur tout le territoire, au service de tous les patients et prenant en charge toutes les pathologies, en relation avec les exigences d’ordre public. Le modèle de la clinique d’autrefois, où règne la confusion entre le capital et le travail, et le modèle purement capitalistique, qui vise le rendement à très court terme, sont condamnés. Néanmoins, il n’existe pas une solution unique.

Les modèles à mettre en œuvre seront basés sur les points suivants :

· Le marché de la santé français sera un marché régulé. L’Etat ne le lâchera pas, pour des raisons historiques, économiques et d’opinion publique.

· Les statuts ne peuvent que se diversifier.

· Les modèles économiques du secteur de la santé sont ceux du développement durable.

· Il nous faut réfléchir au problème du décloisonnement interne et externe. Nous devons anticiper l’évolution de la démographie médicale et des relations entre établissements et médecins, notamment en apprenant à utiliser les outils de gestion du personnel.

· Les modèles économiques du secteur de la santé seront fondés sur la concurrence et la complémentarité. La culture médicale est héritée de l’individualisme qui se développe à l’université. Nous devons donc apprendre aux médecins à coopérer entre eux.

Les modèles qui se développeront sont ceux des établissements qui prendront conscience du contexte, qui s’inscriront dans les principales tendances et qui seront capables de répondre aux besoins de leurs clients.

5. L’innovation

Je suis frappé par la différence d’évolution entre l’innovation technique d’un groupe de personnes, la capacité qu’il a à la développer auprès des professionnels et la capacité de la société à la reconnaître et à la prendre en charge. L’innovation technologique est très rapide, l’innovation relationnelle ou scientifique l’est moins et l’innovation immatérielle est très lente. Nous devons donc faire en sorte que la vitesse de ces trois innovations se rapproche. Enfin, nous devons apprendre à gérer l’innovation au sein de nos établissements et convaincre nos gouvernants que s’ils veulent être réélus, il faut qu’ils innovent.