Yvon BERTEL VENEZIA, Président du Club des Quinze Santé, regroupant 90 établissements indépendants de toutes tailles, souligne l’aléa spécifique qui caractérise les métiers des établissements hospitaliers. De nombreuses parades sont mises en place pour tenter de réduire ces aléas. Néanmoins, dans le bloc opératoire, quelle que soit la compétence des personnels, une difficulté peut survenir à tout moment. L’incertitude de la chaîne médicale crée un contexte particulier, en vertu duquel le dirigeant d’un établissement hospitalier n’est jamais totalement en week-end ou en vacances : il doit être disponible à tout moment. Les établissements hospitaliers mettent-ils en œuvre une lucide gestion des risques ? Des moyens existent. Encore faut-il évaluer correctement, au préalable, les risques en présence. La présente réunion a pour objectif de partager les points de vue et les expériences en vue de faire émerger des pistes de solutions et des propositions susceptibles d’être adoptées par l’ensemble de la profession.

Le risque « médicament » dans les établissements de santé

I. Analyses des situations à risque : la gestion de crise du point de vue de l’industriel

Deborah SZAFIR, Directrice de la Communication des Laboratoires Roche, rappelle que pour Patrick Lagadec, une crise « génère une augmentation significative du degré d’incohérence dans le système ». D’un point de vue pharmaceutique, des événements indésirables connus et inconnus peuvent conduire à un retrait de produit ou à une restriction de ses indications. Du point de vue industriel, la crise peut naître, par exemple, d’atteintes aux personnes ou aux installations. Les facteurs de crise sont multiples. Du côté du produit, ils peuvent provenir d’une utilisation sortant de l’indication ou de la fragilité d’un produit. Un conditionnement inadapté ou un défaut de fabrication sont également des facteurs de risque, de même que l’absence de cellule de veille ou de système d’alerte, au sein de la firme pharmaceutique.

Chaque entreprise peut se demander si elle dispose des moyens nécessaires pour anticiper et gérer correctement, le cas échéant, une crise. Cela suppose de disposer des moyens humains qui soient formés à la gestion de crise. Cela suppose aussi de pouvoir s’appuyer sur les données requises (historique du produit, données pré-cliniques et cliniques, bases bibliographiques, etc.).

Il existe deux types de structures pour la cellule de crise et ils ne doivent pas être confondus. En effet, il peut exister une cellule de crise décisionnelle et une cellule de crise opérationnelle. Une liste exhaustive des collaborateurs susceptibles d’être impliqués doit en tout cas être disponible et mise à jour. Il faut par ailleurs savoir s’entourer des partenaires extérieurs dont l’apport peut être crucial, du fait de leur expertise scientifique ou en raison de leurs talents de communication. Lorsque la crise survient, des éléments matériels doivent d’abord être réunis pour y faire face, à commencer par une salle de réunion spécifique, qui soit à l’écart du quotidien et dotée de lignes téléphoniques – élément qui semble anodin mais dont l’absence peut s’avérer fortement pénalisante pour la capacité de gestion de la crise. Parmi les éléments matériels à réunir figure aussi une liste exhaustive de tous les contacts réglementaires et des autres instances ordinales, dans tous les pays potentiellement concernés. Par ailleurs, des documents doivent être réunis :

· un dossier de base, regroupant de façon exhaustive les données individuelles et synthétiques ;

· les chiffres de vente détaillés, par mois et par pays ;

· les éléments de référence pour les différents produits concurrents ou de la même classe thérapeutique ;

· une revue de presse écrite et audiovisuelle ;

· les positions actualisées des autorités, dans les différents pays concernés.

Un gestionnaire principal de la crise doit rapidement être désigné, afin de coordonner les différentes activités, d’imposer des points réguliers et de distribuer des missions à chacun. Il désignera la ou les personnes compétentes entraînées à répondre aux médias, à un professionnel de santé et aux autorités – trois cibles distinctes justifiant la formation d’un interlocuteur spécifique pour chacune d’elles.

La crise peut avoir plusieurs conséquences :

· la modification de l’information médicale du produit ;

· la suspension ou le retrait d’AMM ;

· la limitation d’utilisation ;

· la modification du processus de fabrication ;

· parfois, des suites judiciaires.

Il est en tout cas important de préparer la période postérieure à la crise. Elle consiste notamment à :

· retracer le processus de décision ;

· analyser la crise de façon critique ;

· dégager les points faibles et les failles des circuits de transmission de l’information :

· reconnaître et valoriser les points forts.

Se demandant enfin s’il est possible d’éviter la survenue d’une crise, Deborah SZAFIR répond à cette question par l’affirmative, en assurant un processus de contrôle de qualité optimale, par une traçabilité totale, de la fabrication à la distribution. Il s’agit aussi d’assurer une utilisation optimale du produit, de s’assurer de l’existence d’un département de pharmacovigilance auquel la Direction fait confiance. On ne saurait conseiller de se reposer sur les éléments rassurants issus des études de phase IV. Il importe, enfin, de rester loyal dans l’exploitation des données et dans la promotion des produits.

II. L’importance des erreurs médicamenteuses dans les établissements de santé

Le Dr Jean-Luc QUENON, Médecin de santé publique au sein du Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine, explique que son intervention se concentrera sur les risques liés non au produit mais plutôt aux acteurs et à l’utilisation qui peut être faite des médicaments. En milieu hospitalier, le circuit du médicament s’avère extrêmement complexe : comprenant de nombreuses étapes et mettant en jeu des acteurs multiples, il se caractérise, en outre, par la circulation de très nombreuses informations.

L’arrêté du 31 mars 1999 prévoit de s’appuyer sur les compétences des différents professionnels, en vérifiant également à chaque étape la bonne réalisation de l’étape précédente. En pratique, pourtant, les erreurs médicamenteuses sont nombreuses : on compte ainsi, selon des travaux réalisés aux Etats-Unis, 5,3 erreurs pour 100 prescriptions écrites (Bates, 1997). Il apparaît aussi que 19 % des doses sont dispensées et administrées avec une erreur (Barker, 2002). Heureusement, seuls 1 % à 2 % de ces erreurs ont des conséquences cliniques pour les patients. Les erreurs graves concernent surtout l’étape de prescription (39 %) et celle d’administration du médicament (38 %).

En France, le projet SECURIMED, visant l’évaluation régionale de la sécurité du circuit du médicament en Aquitaine, a été mené en 2003-2004 sous la responsabilité du Dr Jean-Luc QUENON. Celui-ci explique que l’administration de 1 455 médicaments a été suivie par les auteurs de l’étude dans 19 établissements. Au total, 123 écarts ont été observés (soit 8,5 % des administrations). Des différences très importantes se font jour dans le risque d’erreur suivant les spécialités, avec un risque faible en psychiatrie, plus significatif en médecine et gériatrie mais surtout relativement élevé en chirurgie (avec 17 erreurs pour 296 administrations, soit un taux d’erreur de 5,7 %). Les erreurs médicamenteuses observées lors de l’administration ont été étudiées. Il ressort de cette analyse que dans les services de chirurgie, près d’une administration sur deux donne lieu à une erreur. Les sept défauts principaux du système de délivrance des médicaments expliquent 78 % des erreurs. Ces défauts sont :

· le défaut de connaissance sur le médicament ;

· le défaut de contrôle du bon médicament et du dosage ;

· la disponibilité insuffisante des informations sur le patient ;

· la transcription erronée des prescriptions ;

· le contrôle inadéquat des allergies ;

· le défaut de traçabilité des prescriptions ;

· une mauvaise communication entre services.

En chirurgie, les principales vulnérabilités identifiées sont les suivantes :

· de nombreux prescripteurs et des domaines de prescription mal définis ;

· des prescriptions manuscrites, sur plusieurs supports ;

· des recopiages de prescriptions, en particulier pour les traitements habituels des patients ;

· la préparation des médicaments la nuit, à partir de recopiages ;

· une administration peu contrôlée ;

· l’administration de médicaments non prescrits ;

· une traçabilité de l’administration peu fiable.

Ces dysfonctionnements peuvent déboucher sur des événements iatrogènes médicamenteux (EIM). L’étude ENEIS menée en France en 2004 a montré qu’1,6 % des admissions hospitalières résultait de ces EIM. Aux Etats-Unis, il apparaît que le médicament constitue, suivant les études, la 4^ème ou la 6^ème cause de mortalité, toutes causes de mortalité confondues.

Six barrières principales peuvent toutefois être érigées contre les risques d’erreurs identifiés :

· la prescription informatisée ;

· l’analyse pharmaceutique (c'est-à-dire l’analyse des prescriptions) ;

· la délivrance nominative ;

· le double contrôle des médicaments ;

· l’administration par l’infirmier des médicaments ;

· l’enregistrement de l’administration, permettant la traçabilité des médicaments pris par le patient.

En conclusion, le Dr Jean-Luc QUENON souligne que les efforts doivent être concentrés sur les erreurs médicamenteuses conduisant à des accidents graves. Il importe aussi d’appréhender et de traiter les erreurs de médicaments comme des défauts de système. Il convient, enfin, de mettre en œuvre les éléments clés de la sécurisation (information sur le patient et sur les médicaments, communication entre les professionnels de santé, matériel adapté, conditions de travail, etc.) et de saisir l’opportunité d’un contexte favorable qui se fait jour, autour de la certification des établissements de santé et du contrat de bon usage du médicament, dont la logique essentiellement financière s’accompagne d’une logique sanitaire porteuse d’améliorations potentielles.

III. Echanges avec la salle

Deborah SZAFIR considère que le problème est pluridisciplinaire : il concerne les médecins, les infirmiers, les patients, les industriels et les autorités de santé. Or chacun de ces acteurs mène aujourd'hui une réflexion « en silo ». Il est temps de décloisonner cette réflexion, afin de mettre en place des actions communes susceptibles de réduire l’iatrogénie médicamenteuse.

Le Dr Jean-Jacques ZAMBROWSKI, pharmaco-économiste, Professeur à l’université René Descartes, rappelle que le médecin chef d’un hôpital d’Arles a publié, il y a quelques années, un article remarquable mettant en évidence 17 points d’erreur potentiels dans le circuit du médicament au sein de son établissement et proposant la sécurisation de certains de ces éléments.

Yvon BERTEL VENEZIA se demande si les médicaments génériques ne sont pas à l’origine d’un certain nombre d’erreurs de prescription.

Rappelant qu’il existait des problèmes d’iatrogénie médicamenteuse avant l’arrivée des génériques, Deborah SZAFIR confirme que des difficultés spécifiques peuvent exister avec ces derniers.

Le Dr Jean-Luc QUENON ajoute qu’une difficulté provient du fait que la France est un des rares pays où les professionnels de santé apprennent le nom commercial des produits plutôt que le nom de la molécule.

Empilement des normes et gestion des risques

I. L’évolution des normes et la gestion des risques

Yann de KERGUENEC, Responsable du Pôle juridique de la FHP, relève qu’un constat dressé par Montesquieu en 1758 conserve toute son actualité : « les lois inutiles affaiblissent les lois nécessaires ». Des raisons objectives plaident pour un encadrement plus resserré du droit : les progrès de la médecine, l’influence internationale (sur le plan de la recherche, en termes organisationnels ou pour la prise en compte des risques sanitaires) ou encore les choix du législateur (transfert de pouvoir, création d’autorités indépendantes…). Il existe cependant une dérive quasiment pathologique de la production de normes, en raison, d’abord, des caractéristiques et aléas des sociétés démocratiques : les normes ont un poids médiatique et une portée symbolique. A cela s’ajoutent les changements de majorités politiques et l’absence de consensus sur les modalités de réforme dans le domaine de la santé. Enfin, on constate un « abus de prudence », qui conduit par exemple l’Etat à produire des normes pour se protéger et pour protéger ses agents.

Le droit devient ainsi illisible. Ainsi, depuis 1996, 7 lois sanitaires, 6 ordonnances et 12 lois de financement de la sécurité sociale ont été adoptées. Dans le domaine du traitement du cancer, deux décrets, trois arrêtés et différents référentiels (de bonnes pratiques ou de prise en charge) ont été publiés. Le droit est, en outre, mal utilisé. Yann de KERGUENEC relève, à titre d’illustration, que 17 articles du PLFSS 2008 ont été jugés anticonstitutionnels. Cette inefficience s’avère coûteuse, en raison du coût de la complexité des normes (estimé par l’OCDE à 3 % ou 4 % du PIB) mais aussi du fait de l’inapplicabilité du droit et en raison des conflits de normes qui sont susceptibles de survenir. Cet environnement global se traduit par une insécurité juridique qui pose finalement la question de la patrimonialité des autorisations sur lesquelles s’appuient les entreprises et qui conditionnent leur pérennité.

Les corps intermédiaires ont pour rôle, dans ce contexte, d’expliquer le droit mais aussi de l’influencer, afin de le rendre compréhensible et de qualité. Ils peuvent également utiliser la voie juridictionnelle afin de l’amender. Chacun entretient par ailleurs des relations juridiques avec les pouvoirs publics, par exemple dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. A cet égard, les acteurs doivent être animés par un souci d’économie du droit, en refusant notamment d’inclure des obligations réglementaires dans un texte contractuel. Yann de KERGUENEC plaide aussi pour la prise d’engagements qui soient tenables, par exemple dans le cadre des contrats de bon usage du médicament.

II. L’impact du contrat d’exercice dans la gestion des risques pour l’établissement

Maître Jérôme THOMAS, avocat au cabinet Avodire (Paris), distingue trois types d’acteurs dans le contexte actuel :

· la tutelle (l’Agence régionale d’Hospitalisation)

· la clinique ;

· le médecin.

L’établissement de santé est lié par un contrat avec la tutelle. En fait, la clinique signe un « contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens » avec l’Agence régionale de l’hospitalisation, contrat souvent déséquilibré (car il prévoit plus d’obligations que de droits), qui fixe à l’établissement ses obligations pour cinq ans.

La clinique est également liée de façon contractuelle aux médecins libéraux. Ce contrat s’impose, en principe, au médecin, mais a une durée qui peut représenter la durée d’une carrière professionnelle (soit une durée moyenne de vingt-cinq ou trente ans). Par ailleurs, si le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens comporte toujours une clause d’évolutivité, le contrat liant l’établissement aux médecins est, au contraire, réputé intangible, sauf si sa révision est acceptée par les deux parties. La clinique se trouve ainsi prise dans une double contradiction. En termes de gestion des risques, si les contrats d’objectifs et de moyens les plus récents prévoient des mécanismes d’opposabilité des contraintes normatives, les plus anciens n’en faisaient pas mention – en conséquence de quoi la clinique pouvait être contrainte de respecter des normes sans pouvoir les imposer à ses médecins, en vertu du principe d’effet relatif des contrats.

Les établissements de santé peuvent très difficilement faire évoluer cette situation. Des événements peuvent parfois fournir l’occasion d’une actualisation des contrats d’exercice, par exemple à la faveur d’une réorganisation, à l’échelle locale, des règles d’organisation des soins. En dehors de telles circonstances, il semble que les cliniques n’aient d’autre choix que d’inclure systématiquement des clauses de révision dans les contrats les liant aux médecins libéraux.

Maître Jérôme THOMAS nuance toutefois cette appréciation, pour conclure, en constatant que le contrat d’exercice peut tout à fait comporter une seule page et faire obligation aux médecins de respecter les obligations présentes et à venir du Code de la santé publique, du Code de la sécurité sociale et du Code civil – auquel cas l’établissement peut s’affranchir des contradictions relevées plus haut.

III. L’illustration du contrat de bon usage du médicament

Le Dr Jean-Jacques ZAMBROWSKI, pharmaco-économiste, Professeur à l’université Paris V-René Descartes, rappelle que l’heure est à une « nouvelle gouvernance », en vertu de deux préoccupations principales : la promotion des vigilances, d’une part (face aux risques liés aux soins et aux risques médicamenteux), un souci de bonne gestion, d’autre part (afin d’éviter les gaspillages et pour promouvoir des pratiques normées). Ce contexte définit deux concepts : celui de bon usage et celui de « juste soin ». Ce dernier se définit comme la capacité à offrir à un patient le meilleur soin, c'est-à-dire celui qui lui convient le mieux, en l’état des connaissances à un moment donné. Il ne s’agit donc pas nécessairement du soin le plus récent ni du plus coûteux.

La tarification à l’activité ou T2A, constitue un principe de « fee for service » déjà bien connu du privé. Il prévoit qu’au-delà d’un tarif forfaitaire défini par groupe homogène de séjour, l’accès à l’innovation sera permis en prévoyant un supplément, tant que ces thérapeutiques innovantes et onéreuses restent non homogènes. Cette possibilité est soumise à deux règles. La spécialité innovante doit être inscrite sur une liste établie par l’Etat à cet effet, d’une part. La prescription doit être légitime scientifiquement, d’autre part. L’engagement du respect de conditions est garanti par le Contrat de Bon Usage (prévu par le décret du 24 août 2005), le non respect de ces engagements étant susceptible d’entraîner, pour l’établissement, de lourdes pénalités financières.

Si le Contrat de Bon Usage est respecté, l’ARH s’engage à rembourser 100 % des médicaments et dispositifs en cause. En revanche, s’il est fait constat du non respect de ce contrat, le Directeur de l’ARH pourra abaisser le taux de remboursement pour lui faire perdre jusqu’à 30 %. Cette pénalisation financière pourra porter sur le médicament « mal utilisé », sur toute sa classe voire sur l’ensemble des médicaments facturés en sus, si le Directeur de l’ARH estime qu’il existe une volonté persistante de l’établissement de ne pas respecter le Contrat de Bon Usage.

Le Dr Jean-Jacques ZAMBROWSKI observe que le principe de tarification à l’activité a un champ d’application très large. Il répond en effet à des problématiques économiques et budgétaires mais aussi à des préoccupations éthiques (dans la mesure où il répond au souci de favoriser l’accès à l’innovation équitable pour tous), sécuritaires (à travers l’optimisation du circuit du médicament) et techniques (par l’harmonisation des pratiques et les réseaux de soins).

Le décret du 24 août 2005 prévoyant le Contrat de Bon Usage a pour but « d’engager les établissements de santé dans une démarche qui favorise le bon usage, dans la perspective d’une amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ». Il vise aussi à « garantir le bien-fondé des prescriptions, des spécialités et des dispositifs médicaux de la liste T2A ». L’engagement contractuel est signé entre le représentant légal de l’établissement et le DARH. Cependant, dans un établissement privé, le Directeur ne peut engager des praticiens libéraux, qui demeurent seuls maîtres et seuls responsables de leurs choix thérapeutiques.

Le Contrat de Bon Usage comporte des engagements d’ordre général. Son premier chapitre porte ainsi sur l’amélioration et la sécurisation du circuit du médicament et sur les produits et prestations. L’établissement doit notamment s’engager à développer un système d’assurance qualité, à centraliser la préparation des traitements anticancéreux sous la responsabilité d’un pharmacien et à assurer la traçabilité de la prescription. Le chapitre 2 du Contrat de Bon Usage porte sur le développement des pratiques pluridisciplinaires ou en réseau et sur le respect des référentiels. Ainsi, depuis 2006, les établissements doivent veiller à ce que l’utilisation des médicaments et dispositifs médicaux facturables en sus soit conforme à l’AMM ou aux indications de la LPP ou, à défaut, conforme aux référentiels nationaux établis dans leurs domaines respectifs, par l’AFSSAPS, la HAS et l’INCa. Par exception, le prescripteur peut justifier des raisons qui l’ont conduit à prescrire, au regard des travaux des sociétés savantes ou des publications des revues internationales à comité de lecture.

L’ARH établit un contrat-type et arrête chaque année, sur la base du rapport annuel, le taux de prise en charge des produits remboursés hors GHS. Puis elle apprécie les fautes éventuelles au regard des obligations prévues par le contrat.

Le respect des engagements souscrits par l’établissement est apprécié au vu des rapports annuels et le cas échéant des résultats des contrôles sur pièces et sur place effectués.

Le Dr Jean-Jacques ZAMBROWSKI conclut en rappelant que le Contrat de Bon Usage a été instauré dans une perspective de contrôle des consommations des médicaments innovants et onéreux inhomogènes aux GHS. Sa portée dépasse toutefois le cadre économique : elle s’inscrit dans une démarche globale et donc dans une politique de réduction des risques.

Le risque d’image : méthode et expérience

I. La communication de crise

Christian REGOUBY, consultant, souligne qu’une crise requiert des mécanismes d’adaptation qui ont pour faculté de nous faire passer d’un état à un autre, plutôt que de chercher à revenir à un état antérieur, certes plus sécurisant car mieux connu. Les crises susceptibles de survenir aujourd'hui et sans doute demain dépassent nos capacités d’imagination. Les attentats du 11 septembre 2001 à New York l’illustrent bien : la multiplicité des scénarios de risque élaborés n’avait pas pris en compte des risques majeurs dont la probabilité était arbitrairement jugée peu élevée.

Il convient d’abord de nommer la crise, qui n’est pas l’urgence. La crise ne se réduit pas non plus à une situation exceptionnelle. La crise suppose un débordement des capacités à assurer un certain nombre d’éléments vitaux. Sur le plan des principes généraux, il est certes nécessaire de se préparer à réagir. A titre d’exemple, la France est par exemple très bien outillée, techniquement, face au risque d’une pandémie de grippe aviaire. La crise suppose cependant de savoir réagir face à l’imprévu. En outre, la maîtrise de l’enjeu comportemental individuel et collectif est devenue aussi déterminante que la maîtrise de l’enjeu technique. Il est en effet difficile, lorsque survient la crise, de s’en donner une représentation globale. Pour ce faire, il est indispensable de comprendre comment se constituent les représentations de chacune des parties prenantes. Ces représentations sont constituées d’éléments objectifs mais aussi d’éléments de perception. L’opinion des publics se forme ainsi à partir d’une dimension rationnelle et d’une dimension émotionnelle. La première relève des faits, du tangible. Il s’agit de la « réalité du réel ». La seconde relève des perceptions, de l’irrationnel, du symbolique. Il s’agit de la « réalité du perçu ». Un effort important de pédagogie est donc à produire afin de réconcilier ces représentations pour faire évoluer nos comportements.

Dans cet environnement, le rôle des médias ne peut être ignoré et conduit à se demander comment transmettre « la bonne information », alors que l’émotion et la mise en scène spectaculaire sont devenues les principaux critères de l’attractivité médiatique. La représentation de la réalité qui nous est donnée est largement construite à partir de cette logique symbolique des médias. En d’autres termes, la vérité est devenue la vérité médiatique. Chacun peut ainsi se souvenir que l’épisode du CPE (Contrat Premier Emploi), en 2006, avec les manifestations qui l’ont accompagné, ont totalement éclipsé, dans les médias, le risque d’épizootie de grippe aviaire qui faisait, jusqu’alors, la une des journaux – et qui n’avait nullement diminué du point de vue scientifique. Une « syntaxe médiatique » se dégage ainsi :

· N’est réel que le visible.

· Toute image peut être symbolique ;

· Toute information est un écart par rapport à la norme.

· La dictature du temps présent et du temps réel.

· La primauté à la personnalisation et à l’intimité.

· Etre à côté de la victime, le héros du quotidien.

Christian REGOUBY en déduit la « règle du TEM », en matière de communication de crise. Elle se définit en trois mots :

· Transparence : il faut s’exprimer, faute de quoi d’autres le feront à notre place, non pas pour rassurer mais pour présenter des éléments factuels témoignant des actions correctrices mises en place, d’une part ;

· Empathie : il importe de témoigner de l’empathie aux victimes, et tout effort de communication rationnelle sera vain si l’on ne passe par cette étape émotionnelle ;

· Mobilisation ;

Les acteurs concernés doivent aussi affirmer leur position institutionnelle. La réputation d’un établissement se construit : il s’agit d’une « cote de confiance », plus durable qu’une « cote d’amour ». La réputation a trois fondements :

· la légitimité ;

· la responsabilité ;

· la crédibilité.

Christian REGOUBY identifie finalement deux types de comportements responsables. Le premier consiste à accepter et exprimer son ignorance – comportement encore peu répandu parmi les responsables de formation scientifique. Le deuxième principe implique une réflexion et une position au regard des ambiguïtés de la transparence : il est possible, par exemple, de ne rien donner à voir ni à comprendre, à force de tout montrer. Pour se préparer à la gestion de crise, il est fondamental de développer des aptitudes comportementales et managériales à la gestion de crise. Cela passe par des sessions de formation à la culture et la communication de crise. On peut même envisager de participer à des sessions de formation au pilotage d’une cellule de crise. Il importe aussi d’identifier et de qualifier les risques, ce qui passe notamment par l’élaboration d’une cartographie de toutes les parties prenantes, qui mette en évidence les logiques d’intérêt et les logiques d’influence en présence. Enfin, un dispositif de préparation-prévention doit être mis en place pour constituer, former et entraîner une cellule de crise.

II. La gestion d’une crise dans un établissement de santé

Luc CASTELVI, Directeur général des Cliniques Privées Associées (Rennes), estime qu’à un premier niveau, des outils très simples utiles en gestion de crise peuvent être tenus à disposition en permanence. Il s’agit principalement du « mémento de crise », comportant les coordonnées des acteurs qu’il peut être important de contacter, et d’une fiche décrivant l’établissement, pouvant être communiquée sans délai à des journalistes, le cas échéant. A un deuxième niveau, une cellule de crise peut être constituée, auquel cas les problématiques relationnelles jouent un rôle déterminant et ne doivent surtout pas être négligées. Pour le reste, il existe des techniques de communication, par exemple pour la rédaction d’un communiqué de presse (qui doit rester factuel en décrivant « qui », « quand », « comment », etc.).

Plus largement, l’écrit « reste », rappel qui doit conduire à s’interroger sur les supports les plus adaptés à une situation de crise. Si l’écrit peut comporter un risque d’amplification de la crise, Luc CASTELVI observe qu’inversement, une communication seulement orale fait naître le risque de ne pas être pris au sérieux.

Ensuite, un troisième niveau de difficulté se fait jour : la dimension psychologique. Un dirigeant d’entreprise a pour tendance naturelle de refuser la crise, qui est, par définition, un élément perturbateur. Un effort intellectuel est donc à produire par le dirigeant pour reconnaître l’existence de la crise. La cellule de crise peut d’ailleurs faciliter cette acceptation et Luc CASTELVI préconise de ne pas hésiter à constituer une cellule de crise, y compris lors d’une crise mineure, afin de se familiariser avec ce mode d’organisation spécifique et de ne pas le réserver aux cas les plus critiques ou dramatiques. Par ailleurs, une crise suscite toujours une forte émotivité et si les dirigeants doivent apporter des éléments de réponse rationnels et factuels, la difficulté réside dans le fait qu’ils ne peuvent faire l’économie d’un message d’empathie : ils doivent délivrer un message de caractère émotionnel, en prenant garde de véhiculer une émotion qui soit authentique, faute de quoi cet effort de communication se solderait par un échec. La crise permet en tout cas à un collectif, lorsqu’elle est surmontée, de sortir grandi. Elle peut aussi être envisagée, à ce titre, comme une opportunité.

III. L’expérience des Laboratoires Roche

Laurence SEGUILLON, Responsable Médias au sein de Laboratoires Roche, témoigne de plusieurs situations de crise qu’ont connues les Laboratoires Roche. L’une d’elles avait concerné un produit Lexomil, qui a ayant subi un défaut de fabrication suite à une erreur humaine. A la demande des autorités, le laboratoire a effectué un retrait de lot. La communication du laboratoire a été réussie, grâce à un parfait alignement, en termes de messages et en termes de « timing », avec les messages délivrés par les autorités. Le laboratoire s’est montré transparent et n’a pas confondu ses responsabilités avec celles des autorités. Les conditions étaient ainsi réunies pour faire passer au public, à travers les médias, un message aussi peu déformé que possible.

Conclusion

Marc COQUAND, Directeur Commercial des Laboratoires Roche conclut pour sa part les propos en rappelant, en sa qualité de Directeur Commercial des Laboratoires Roche, que l'industriel et l'établissement de santé sont partenaires dans le service apporté au patient. Il précise que les crises naissent et prennent de l'ampleur à partir du moment où un acteur ferme les yeux sur quelque chose de dérangeant et refuse de se sentir alerté par la situation en question. Les laboratoires ROCHE souhaitent agir conjointement avec les établissements de santé en terme de lobbying pour conserver en France une prise en charge des soins humaniste opposée au modèle Darwinien américain d'accès aux soins fondé sur le niveau de ressource des patients. Il conclut en déclarant que si nous devons prendre des risques, c'est pour donner à tous une chance d'accéder aux soins.

Yvon BERTEL-VENEZIA remercie l'ensemble des intervenants et des participants. Il précise que les propos tenus dans ce colloque seront repris dans la revue Hospitalis diffusée à plus de 2000 exemplaires aux décideurs en santé, par la FHP et par les laboratoires ROCHE. Il conclut en invitant les dirigeants hospitaliers à mutualiser leur expérience en matière de gestion des risques, question suffisamment transversale pour dépasser les clivages du secteur afin de toujours offrir aux patients des soins de meilleure qualité et au meilleur coût.