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Yvon BERTEL VENEZIA, Président du Club des Quinze
Docteur Bernard VIDAL, FHP, Commission des relations avec les médecins
Docteur Jean-Paul ORTIZ, Président du SYMHOP
Les jeunes médecins et l’expérience « Vis Ma Vie »
Caryn MATHY, Responsable des affaires économiques, Ethicon Endo-Surgery
Docteur Bernard VAILLY, Anesthésiste réanimateur, Président Directeur Général de la Clinique de l’Orangerie, Strasbourg
Docteur Christian LEDORZE, Président du groupe VITALIA
L’expérience de cliniques indépendantes
Docteur BANUS, Président des Nouvelles Cliniques Nantaises
Docteur Pierre GUICHARD, Président de la Polyclinique Bordeaux Rive Droite
Docteur Pierre BERTRAND, Fondateur de la Polyclinique de Courlancy
Yvon BERTEL VENEZIA, Président du Club des Quinze
Le Club des Quinze poursuit sa mission d’analyse de la fonction hospitalière privée en abordant la question liée à la place des médecins libéraux dans les établissements hospitaliers privés. Nous n’avons pas l’intention de nous comporter en donneurs de leçons ni d’être désagréables vis-à-vis de nos collègues du secteur public. Il est naturel que nous présentions les aspects les plus favorables du secteur privé que nous représentons.
Nous pensons que notre profession a su démontrer combien la dynamique institutionnelle et l’enthousiasme ont permis à nos établissements, par la qualité de notre monde médical, d’être à la pointe des techniques de la chirurgie moderne. C’est en ce sens que nous avons décidé de lancer une importante opération de communication, « Vis Ma Vie », démontrant que les établissements de santé privés ont toutes les qualités pour accueillir l’exercice des jeunes médecins. Pour ce faire, nous avons donc décidé, avec l’aide d’Ethicon, d’ouvrir la porte de nos établissements aux chefs de cliniques afin de leur faire découvrir nos installations, nos méthodes de travail et nos équipes médicales.
Nous étudierons par ailleurs la position d’un groupe sur les rapports d’un établissement privé avec ses praticiens. La position des praticiens est-elle la même dans un groupe à actionnariat extérieur et dans une clinique indépendante à actionnariat d’outil de travail ?
Enfin, nous entendrons le témoignage de trois dirigeants du Club des Quinze sur le thème de l’expérience des cliniques indépendantes.
Nous partageons le souci de la place des médecins dans le monde hospitalier avec Jean-Loup Durousset, nouveau Président fédéral de la FHP, qui souhaite que nous démontrions par notre dynamisme que l’hospitalisation privée a un rôle et des qualités au moins aussi importants que l’hospitalisation publique. Quels que soient le mode de fonctionnement institutionnel en France et l’évolution des concepts de la Sécurité Sociale, je suis plus que convaincu que les établissements privés offrent une prestation de haut niveau à un coût souvent bien moindre que celui d’autres structures. Nous devons en convaincre les praticiens en fin de formation pour qu’ils décident de leur avenir en fonction de l’intérêt qu’ils pourraient avoir à partager nos ambitions. La place des médecins libéraux dans les établissements hospitaliers privés est essentielle. Il ne suffit pas de le dire, nous devons le prouver tous les jours.
Docteur Bernard VIDAL
Avant les réformes, les liens entre établissements et praticiens étaient assez modestes, les praticiens n’ayant aucun rôle dans l’administration ou la gestion des établissements. La T2A financiarise les relations entre les praticiens et les cliniques, qui se matérialisent au moment de l’application des OQOS et montrent que la gestion de la clinique dépend considérablement du travail des praticiens. En effet, s’ils sont en dessous du seuil, la clinique verra disparaître une autorisation d’activité. S’ils dépassent le seuil, la clinique devra reverser des indus.
Par ailleurs, les réformes ont engendré la multiplication des transversalités. Ce sont en effet les praticiens qui font fonctionner l’application des nombreuses normes apparues depuis l’affaire du sang contaminé. En outre, le respect des normes engage parfois la responsabilité pénale des praticiens. Or ces activités transversales sont réalisées de façon bénévole.
Les praticiens sont regroupés en Conférences Médicales d’Etablissement chargées d’établir des liens avec les gestionnaires. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens ont également été mis en place avec l’aide des praticiens. Ces contrats d’objectifs reposent sur un projet d’établissement, qui lui-même repose sur le projet médical. Enfin, les praticiens devront participer à l’informatisation de nos établissements. Par conséquent, les praticiens libéraux réalisent de plus en plus d’activités extraprofessionnelles dans nos cliniques. Nous devons donc les ménager un peu plus qu’auparavant et leur fournir un matériel performant et des installations correctes car ce sont eux qui détiennent dorénavant les clés du financement. Les médecins représentent le patrimoine des cliniques.
Les revendications des médecins qui demandent que ces activités extraprofessionnelles soient rémunérées me semblent tout à fait légitimes. Il pourrait être versé à la CME des sommes qu’elle redistribuerait. Il serait également possible de déduire ces sommes de la redevance versée par les médecins à l’établissement.
Nous devons envisager d’un œil nouveau les relations entre nos établissements et les médecins qui y travaillent pour tenir compte de leur rôle dans toutes les actions de gestion entraînées par les transversalités.
Docteur Jean-Paul ORTIZ
Autrefois, les médecins libéraux des hôpitaux privés étaient également les actionnaires et les décideurs de leur établissement. Progressivement, les rôles se sont scindés entre trois acteurs principaux que sont l’actionnaire, le gestionnaire d’établissement et le praticien indépendant. Je pense que le caractère libéral des médecins exerçant en hospitalisation privée constitue un atout parce que les médecins libéraux s’impliquent beaucoup plus dans le fonctionnement de leur établissement que les médecins du secteur public. La richesse de l’établissement réside donc dans l’équipe médicale qui permet d’atteindre les objectifs quantifiés d’activité.
Si les tarifs T2A de l’hospitalisation privée sont inférieurs à ceux de l’hospitalisation publique, c’est en partie parce que les établissements privés ne rémunèrent pas les activités transversales, contrairement à l’hôpital public qui a créé des postes à temps plein pour les assurer. Or il faut trouver le moyen de rémunérer ces fonctions incontournables.
Par ailleurs, nous assistons à l’émergence d’une notion collective du praticien avec la diversification des spécialités médicales. Le soin est désormais produit par une équipe médicale et paramédicale. Or il existe une réticence naturelle à considérer la notion collective du travail médical par les médecins libéraux, notamment parce que l’activité reste centrée sur la relation individuelle entre le praticien et le patient. La CME permet néanmoins de faire émerger cette notion. C’est pourquoi il est important d’attribuer un rôle fondamental à la CME. L’hospitalisation privée doit intégrer la richesse et la diversité de l’équipe médicale dans le management de la clinique comme le fait l’hôpital public.
Il existe différents moyens d’impliquer l’équipe médicale dans la gestion de l’établissement. L’important est que le mode d’organisation mis en place soit reconnu et validé par l’ensemble des praticiens. Il n’est plus possible d’imposer à un médecin la présidence de la CME. Le président de CME doit être reconnu par ses pairs et être réellement impliqué dans l’organisation managériale de l’établissement. Enfin, les interlocuteurs extérieurs doivent comprendre que l’établissement est représenté par le Directeur d’établissement et le représentant des médecins. De ce point de vue, il est tout à fait anormal que les OQOS et le CBU soient signés par le Directeur d’établissement qui engage ainsi sa responsabilité pour des fautes pouvant être commises par les médecins dans des domaines où il n’a aucun pouvoir, tels que la prescription. Nous devons convaincre les tutelles qu’il est indispensable d’impliquer les représentants des médecins dans leurs relations contractuelles avec les établissements.
Par ailleurs, je crains que l’activité de certains établissements ne chute faute de praticiens. Nous devons donc cultiver une image de l’hospitalisation privée qui donne toute leur place aux médecins afin de séduire les jeunes.
Si les gestionnaires d’établissement et les médecins ne travaillent pas main dans la main, l’impact de la T2A sera positif pour le secteur public et négatif pour le secteur privé. Tout établissement financé en T2A dont l’équipe médicale ne partage pas les décisions du gestionnaire court à sa perte économique.
Yvon BERTEL VENEZIA : Merci Monsieur VIDAL et merci Docteur. Nous avons eu les deux analyses, celle du syndicat des cliniques et celle du syndicat des médecins. C’est très bien et c’est le but d’un colloque comme celui-ci. Les points de vue se rejoignent. J’ai pour ma part retenu quelques points dont nous pouvons débattre. D’abord que nous sommes conscient à la FHP de l’importance de la place des médecins dans nos établissements modernes. Par ailleurs, on demande beaucoup à nos médecins et il n’existe pas de rémunération pour ces fonctions transversales. Enfin, je retiens également le souhait des dirigeants de donner une place particulière aux médecins. Dans ce domaine, les établissements du club des 15 ont je crois valeur d’exemple puisque le corps médical est extrêmement impliqué dans la gestion, quelle que soit d’ailleurs le mode de détention capitalistique. En revanche, je retiens également qu’il est nécessaire que les médecins libéraux abandonnent un peu ce caractère individualiste de leur exercice au profit d’un exercice libéral s’insérant de plus en plus dans une démarche d’entreprise. Sur le terrain, nous souffrons souvent de ce travers. Ils doivent s’engager dans les responsabilités de l’établissement.
Dr Philippe CLERY-MELUN : Les deux propos se rejoignent, c’est ce qui est intéressant. La question que je me pose concerne l’incidence sur la contractualisation des médecins. C’est bien de vouloir les faire sortir aujourd’hui de leur individualisme. Les amener à participer à l’avenir de l’établissement mais tous ne sont pas à ce degré de maturité. Dans les cliniques psychiatriques, la problématique de la participation aux fonctions transversales rejoint le problème de la permanence des soins. Pour y parvenir, nous serons confrontés au problème de la révision juridique des contrats d’exercice.
Dr Jean Paul ORTIZ : La psychiatrie est un domaine très particulier car la nature des pathologies psychiatriques traitées n’incitent pas à l’implication dans les fonctions transversales type infections nosocomiales hémovigilance etc… Par contre, votre secteur est encore protégé par l’absence de T2A en psychiatrie. Vous verrez qu’au moment où vous y serez soumis, médecins et gestionnaires de vos cliniques devront impérativement travailler ensemble pour la survie de la clinique.
J’en profite pour vous dire qu’à mon sens, la T2A aura un impact positif sur l’amélioration de l’hôpital public et un impact négatif sur notre secteur privé sauf si nous savons gérer le conflit que la T2A tend à instaurer entre gestionnaires et médecins.
Alain KARKI (laboratoire Roche)
Le plan Cancer définit une obligation consistant à stimuler la recherche clinique dans les établissements privés. En tant que laboratoire, nous nous demandons quel interlocuteur nous devons inciter, sachant que l’obligation est structurelle pour l’établissement alors qu’il existe un tropisme naturel vers le médecin.
Docteur Bernard VIDAL
Il suffit que l’établissement donne son autorisation pour qu’un praticien réalise des essais cliniques. Le problème est que peu de laboratoires nous confient des essais et que le secteur public tente de conserver le monopole de la recherche clinique.
Docteur Jean-Paul ORTIZ
La mission T2A considère que l’essentiel de la recherche doit rester centrée sur des établissements publics de référence. Néanmoins, nous avons intérêt à faire en sorte que l’hospitalisation privée intègre ces programmes de recherche centralisée.
L’établissement doit prendre des engagements dans le domaine de la recherche alors que ce sont les praticiens qui la réalisent, ce qui nécessite un dialogue fort entre les praticiens et les gestionnaires d’établissement. Les laboratoires doivent donc s’adresser aux praticiens et aux gestionnaires.
Docteur Bernard VIDAL
Par ailleurs, nous nous heurtons à l’opposition des doyens d’université qui ne souhaitent pas que les cliniques privées participent à l’enseignement. Or l’enseignement serait un moyen de faire connaître la clinique privée aux étudiants.
Jean-Paul GAUTIER
La FHP est en train de créer une fondation destinée à promouvoir et coordonner la recherche dans les établissements privés au niveau national.
Caryn MATHY
L’expérience « Vis Ma Vie » est née, entre le club des 15 et nous, de l’envie de dépasser le simple partenariat fournisseur/client entre Ethicon et les établissements.
L’objectif de « Vis Ma Vie » est de faire découvrir le fonctionnement d’un établissement privé à des chefs de clinique en fin de cliniquat. Nous sélectionnons des chefs de clinique et un établissement du club des 15 les invite à passer une journée et demi dans les services. A ce jour cinq opérations « Vis Ma Vie » ont été réalisées.
Les chefs de clinique participant à l’opération sont accueillis par le Directeur d’établissement et le Président de CME. Nous leur présentons la T2A et le financement de la santé, ils assistent à une matinée de bloc opératoire et enfin ils reçoivent des explications sur les modalités de l’exercice libéral.
Cette expérience est souvent la première expérience pour de jeunes chefs de clinique de s’entretenir avec un chef d’établissement, de découvrir la diversité et la richesse des pathologies traitées par les établissements privés, de comprendre la notion de projet d’établissement, de prendre conscience que les praticiens libéraux participent directement à la vie de l’entreprise et de percevoir qu’il leur est possible de s’y impliquer pleinement.
De l’autre côté, les établissements ont découvert dans la réaction de ces jeunes des envies et des idées qu’ils ne connaissaient pas. Enfin, l’expérience a été très enrichissante pour Ethicon parce qu’elle nous a permis de mieux connaître les souhaits des établissements et des praticiens.
Face au succès de l’expérience, nous souhaitons que toutes les filiales du groupe Johnson & Johnson participent au recrutement des chefs de clinique. Nous sommes également ouverts à toute autre forme de partenariat.
Docteur Bernard VAILLY
Les cliniques privées ont encore deux dernières frontières à franchir, à savoir la recherche clinique et l’accès à la formation initiale. Il est fondamental de cultiver les liens intergénérationnels avec l’hôpital public. Nous devons capter la génération des trentenaires actuels pour continuer à nous développer, ce qui nécessite que nous nous investissions dans la formation initiale.
L’opération « Vis Ma Vie » constitue un moyen supplémentaire de faire connaître nos établissements et nos activités et de rétablir la vérité. En effet, nos jeunes collègues ne nous connaissent bien souvent qu’au travers d’une intense désinformation.
Il n’existe pas de profil type du jeune médecin. Nous devons donc nous adapter à chaque cas en tenant compte des souhaits du praticien concernant le caractère collectif ou plutôt individuel de l’exercice, la participation à la gouvernance d’entreprise ou au capital et l’organisation du temps de travail. Par ailleurs, il est indispensable d’intégrer la féminisation du métier.
Pour convaincre les jeunes médecins, nous devons nous faire connaître sans craindre de nous présenter avec nos qualités et nos défauts. Nous devons mettre en avant le niveau de rémunération du secteur privé en soulignant que cela nécessite un investissement personnel important, faire valoir la solidité de nos établissements, leur participation à la vie de leur territoire et leur volonté de s’inscrire dans l’innovation thérapeutique et technologique. Enfin, il convient de noter que de nombreux jeunes praticiens veulent travailler en réseau et conserver de bonnes relations avec l’hôpital.
Si nous sommes fiers de nos cliniques et communiquons avec transparence, nous avons la capacité d’attirer nos jeunes collègues. Par conséquent, j’encourage tous les établissements à recevoir des jeunes et à mener le combat de la formation initiale.
Les praticiens libéraux sont la force commerciale, la force de production et l’assurance qualité de nos établissements.
Yvon BERTEL-VENEZIA : Merci à tous les deux. Nous avons voulu vous parler de cette expérience passionnante de ‘’Vis ma Vie’’. J’ai retenu plusieurs choses intéressantes. D’abord le partenariat dynamique entre laboratoires et établissements hospitaliers privés. Par ailleurs, ces expériences démontrent que nous devons ouvrir nos établissements et en montrer le fonctionnement aux médecins.
De la salle
Comment l’expérience « Vis Ma Vie » a-t-elle été accueillie par les CHU ?
Docteur Bernard VAILLY
J’entretiens d’excellentes relations avec le CHU de Strasbourg. Je revendique l’accès des cliniques à la formation initiale en soulignant que les internes sont souvent insatisfaits de leur terrain de stage dans le secteur public et parfois même très mal accueillis.
Pour ma part, je réalise du lobbying directement auprès des représentants des étudiants, des internes et des chefs de clinique pour qu’ils revendiquent la possibilité d’effectuer des stages dans le privé. J’estime que deux années seront nécessaires pour qu’ils l’obtiennent.
Docteur Jean-Paul ORTIZ
Le fait que le secteur privé ne participe pas à la formation des chirurgiens alors qu’il assure les deux tiers de l’activité chirurgicale constitue un problème de fond pour la société française. De même qu’ils occupent une place incontournable dans l’univers des soins, les établissements privés doivent occuper une place incontournable dans la formation.
Caryn MATHY
Globalement, les chefs de service ont conscience qu’il est préférable d’accompagner les chefs de clinique qui souhaitent découvrir de nouveaux horizons.
Il convient de définir la place des médecins libéraux dans les établissements privés en fonction des nouveaux enjeux auxquels nous sommes confrontés.
Le principal enjeu de la médecine libérale est démographique. Nous devons prendre en compte les problématiques d’installation des médecins, la désertion de certaines spécialités et la féminisation des métiers, qui nécessite la mise en place de temps de travail partagés.
Le second enjeu concerne la responsabilité médicale. Premièrement, le caractère collectif croissant de l’exercice médical pose la question du partage des responsabilités vis-à-vis du patient. Deuxièmement, l’exercice multi-sites a été un des facteurs de la fragilité de l’hospitalisation privée. En raison du nomadisme chirurgical, les établissements privés d’Ile-de-France ne peuvent réaliser des investissements à long terme car ils ne disposent pas d’une bonne visibilité du volume d’activité de leurs équipes. Inversement, il sera probablement nécessaire d’inventer des modes d’exercice multi-sites en province, dans une logique de gradation de soins.
Concernant les honoraires, je considère que le dépassement d’honoraires n’a rien de choquant parce qu’il permet à un médecin réputé de facturer un surplus à un patient d’un certain niveau social. Néanmoins, il est indispensable d’informer le patient préalablement en cas de dépassement d’honoraire. La profession médicale devrait régler elle-même ce sujet important pour ne pas avoir à pâtir des excès d’une très faible minorité. Je suis favorable à un système clair permettant de mieux rémunérer la qualité, y compris au niveau des honoraires. Par ailleurs, il est normal qu’un médecin qui travaille plus et mieux soit mieux rémunéré.
La formation médicale constitue également un enjeu. La médecine libérale est obligée de suivre et d’organiser la formation continue.
L’état psychologique du corps médical se caractérise par une extrême hétérogénéité, entre une minorité de médecins extrêmement motivée et une majorité désabusée. Nous devons donc œuvrer à la re-motivation du monde des médecins. Je souhaite notamment que les médecins soient plus impliqués dans les CME.
Les métiers de l’hospitalisation privée sont appelés à se complexifier sous l’effet du renforcement du niveau d’exigence du législateur, des contrôleurs et des patients. La France n’échappera pas à la judiciarisation de la médecine, qui implique un risque de gestion important.
Par ailleurs, nous devons créer des mécanismes permettant de cultiver des intérêts conjoints entre le praticien indépendant, qui génère le chiffre d'affaires, et l’établissement, qui gère les charges. Le compte d’exploitation d’une clinique supporte le poids des charges du médecin libéral, alors qu’elle n’entretient avec lui aucun lien de subordination. Je souhaite que le médecin conserve son entière liberté de prescription. Néanmoins, nous devons mener une vraie réflexion entre établissements, médecins prescripteurs et fournisseurs sur ces contraintes financières.
Enfin, la transmission d’entreprise est l’enjeu majeur de l’hospitalisation privée. Les groupes de santé permettent aux cliniques de bénéficier de nouvelles solutions face à la problématique de la transmission d’entreprise. Il convient donc de penser la place de la médecine libérale dans l’hospitalisation privée en tenant compte des évolutions de l’actionnariat des cliniques.
J’ai souhaité organiser le groupe Vitalia sur la base d’un binôme résultant du mariage entre culture médicale et savoir-faire de gestion. Je considère qu’une personne seule ne peut assumer ces deux fonctions. Par conséquent, la gouvernance de chacun de nos établissements est assurée par un Président médecin et un Comité stratégique composé des médecins leaders, à qui nous demandons de formaliser un plan stratégique d’établissement. Le management est assuré par un Directeur gestionnaire qui participe au Conseil d’administration et au Comité stratégique. Enfin, la CME conserve son rôle historique.
La contractualisation doit résulter du nouveau rapport qu’il convient d’instaurer entre les médecins libéraux et les établissements. Je suis pour une contractualisation à la fois simple et précise dans la définition des grands principes généraux. Je pense que les contrats actuels ne tiennent pas suffisamment compte de la formation et de la recherche clinique alors que d’autres domaines y sont trop présents.
Nous disposons des compétences et des outils nécessaires pour développer la recherche clinique dans les établissements privés. Le développement de la recherche clinique fera la différence entre les groupes d’établissements. Il en est de même pour la formation.
Je suis persuadé que nous ne parviendrons à relever nos enjeux conjointement que si nous innovons. Il convient de créer des nouveaux schémas de partenariat entre la médecine libérale exerçant en clinique et les établissements. Nous devons également définir la ligne d’équilibre entre les différentes parties prenantes de nos activités. Il est nécessaire de mettre en place des mécanismes d’intérêt conjoint pour éviter les pièges tendus par ceux qui ont intérêt à créer des dissensions entre la médecine libérale et les gestionnaires d’établissement. Par ailleurs, il convient de renforcer la solidarité entre les syndicats de médecins et les syndicats d’établissement d’une part et entre les syndicats de médecins et les jeunes d’autre part. Enfin, nous devons être transparents vis-à-vis de notre environnement.
Docteur Bernard VIDAL
Quelle est votre position concernant l’ouverture du capital des établissements aux médecins ?
Docteur Christian LEDORZE
Je suis défavorable à ce qu’un praticien soit actionnaire de l’établissement dans lequel il travaille, parce qu’il est très difficile pour un médecin actionnaire de faire abstraction de sa propre spécialité lorsqu’un choix doit être fait par l’établissement. En revanche, je suis favorable à l’actionnariat des médecins au sein d’un groupe d’établissement.
Yvon BERTEL VENEZIA
Cette notion d’actionnariat des médecins est évidemment un des points sur lesquels nos visions divergent. Au Club des Quinze, nous défendons cette participation des médecins dans l’actionnariat et il nous semble que l’intérêt de la clinique prime généralement sur les intérêts personnels. L’actionnariat des médecins constitue selon nous un outil de motivation.
Docteur BANUS
Les Nouvelles Cliniques Nantaises sont dirigées par des médecins actionnaires. Les établissements ont été obligés de se restructurer sous l’effet de la pression économique. Ils ont été amenés à s’associer, à s’agrandir et à organiser leur production selon les principes d’une entreprise. Cette pression économique a engendré la restructuration des soins. Le challenge est aujourd’hui de créer des nouvelles règles pour ce modèle économique émergeant.
La production des soins obéit aux règles de la production d’un bien économique quelconque. Les produits d’un établissement sont donc des GHS et les producteurs sont des médecins. Dès lors, la fragilité du modèle viendra d’un manque d’efficacité dans la gestion des rapports entre les producteurs de GHS. L’entreprise doit donc éditer des règles qui tiendront toutes compte de l’éventuelle difficulté qu’auront les médecins à les appliquer. Par ailleurs, la capacité du médecin à recruter dépend de la bonne organisation et de la visibilité de l’établissement.
Un établissement privé dirigé par des médecins actionnaires fait obligatoirement le choix de moderniser et pérenniser un outil de travail. Les médecins actionnaires s’associent car ils ont décidé d’investir en vue de l’amélioration de la qualité des soins. En aucun cas ils ne souhaitent que leur entreprise n’existe que pour créer de la valeur, contrairement aux fonds de pension. Inversement, un établissement ne pourra être dirigé par des médecins que si ceux-ci se sont associés pour définir une politique de qualité des soins.
Le critère essentiel de la gouvernance est que les mécanismes de fonctionnement de l’institution sont organisés de façon à éviter que les intérêts des mandatés prennent le pas sur ceux des mandants, et cela dans un esprit de démocratie. Dans notre établissement, la première règle est que chaque médecin est actionnaire et la seconde est que chaque actionnaire est un médecin produisant un GHS. Ce médecin a le droit à un portage d’action proportionnel au chiffre d'affaires qu’il produit pour l’établissement.
Au sein de cet établissement, le métier de médecin ne peut s’exercer isolément car, sauf exception, le médecin isolé ne peut assurer la continuité des soins. Par conséquent, les médecins des Nouvelles Cliniques Nantaises sont organisés en sociétés d’exercice libéral dénommées « pôles ». Chacun des pôles dispose de sièges au Conseil de Surveillance selon son poids en actions. Par ailleurs, le Conseil de Surveillance désigne un Directoire de trois membres comprenant le Président. Le nombre des membres doit toujours être impaire pour éviter que le Président puisse avoir une voix prépondérante. Néanmoins, le statut d’actionnaire pour un producteur de GHS ne lui confère pas une rigueur dans l’organisation de ses soins. Dès lors, les messages à faire passer sont mal reçus. La maîtrise des charges est une bataille de tous les jours. Elle est essentielle pour le résultat de l’entreprise et ne peut en aucun cas être exercée par une Direction médicale. Le schéma des Nouvelles Cliniques Nantaises prévoit donc une Direction déléguée forte. Cependant, la Direction déléguée ne peut être forte que si elle reçoit le soutien sans faille du Directoire à chaque étape de la gestion des conflits.
Quels que soient les moyens d’organiser les rapports sociaux ou productifs au sein de l’entreprise, les challenges de ce nouveau modèle économique résident en partie ailleurs :
· Comment recruter des médecins crédibles en les associant aux titulaires ?
· Comment œuvrer pour avoir des autorisations structurantes ?
· Comment organiser la qualité avec l’évaluation des pratiques professionnelles ?
· Comment faire basculer des sociétés de médecins vers un exercice qui institutionnalise la délégation des compétences ?
Il est sain de dire que l’on veut diriger le destin de son entreprise car cela pérennise et améliore l’outil de travail. Que l’on soit médecin ou dirigeant, gérer c’est aussi savoir refuser des propositions inadaptées à la réalité du terrain. Par conséquent, les médecins associés doivent avoir intégré que l’entreprise peut entrer en conflit d’intérêt avec eux.
Nous avons modifié notre règlement pour qu’un spécialiste ne souhaitant pas être actionnaire puisse quand même nous rejoindre. Néanmoins, nous n’avons jamais eu à nous servir de cette dérogation. Les médecins qui croient en leur métier connaissent la vertu de l’investissement personnel dans leur outil de travail.
Docteur Pierre GUICHARD
La Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine résiste depuis 36 ans aux crises sociales, aux modifications tarifaires et aux changements de cycle économique. En revanche, ces fondamentaux n’ont pas évolué. Nous avons toujours maintenu l’actif immobilier et l’actionnariat a toujours été limité au cercle familial, ce qui a permis au Conseil d’administration d’être très réactif. Par ailleurs, les propriétaires de la clinique sont médecins. Au fil du temps, une culture d’entreprise familiale mais surtout médicale a été induite au sein de la clinique, ce qui nous a permis d’être très proches de nos médecins. Enfin, nous avons agrandi la clinique localement au sein de la région bordelaise. En 36 ans, le chiffre d'affaires et le nombre de lits ont été multipliés par 7. Au cours des dernières années, la clinique a affiché un taux de croissance de 10 à 20 % par an.
La polyclinique a été créée dans les années 70 aux faubourgs de Bordeaux, ce qui a permis d’acquérir une importante réserve foncière. Son fondateur étant un électroradiologiste, celui-ci était obligé de collaborer avec les autres médecins. La diversification des activités a permis de consolider et d’étoffer la clinique. Certes, le dirigisme qui caractérise la gestion des établissements à actionnariat concentré écarte quelques leaders. Néanmoins, la clinique n’a pas connu de difficultés de recrutement. Enfin, la succession s’est déroulée avec succès dans les années 1990, les successeurs du fondateur étant également médecins.
La succession s’est accompagnée de l’intégration de médecins de la même génération que les successeurs, ce qui a facilité l’animation et permis d’élaborer un projet médical, d’étoffer le plateau technique et de diversifier les activités. La clinique a connu une croissance organique naturelle qui lui a apporté un savoir-faire susceptible d’être exporté. Néanmoins, les intérêts des dirigeants ne sont pas toujours partagés et certains praticiens s’estiment parfois insuffisamment récompensés. Nous avons subi une longue grève qui a menacé la pérennité de la clinique. Tout en maintenant un actionnariat familial, nous avons pu passer cette étape difficile en faisant évoluer le mode de gestion grâce aux managers à qui nous avons fait appel.
Depuis 2000, la clinique mène une politique d’acquisition-fusion pour exporter son savoir-faire. Nous transposons nos méthodes au sein des établissements qui nous rejoignent. Le groupe compte actuellement six établissements disposant d’une autonomie fonctionnelle.
Le rapport de force avec les médecins a évolué. Les médecins sont moins exigeants qu’auparavant. Face à l’apparition des groupes de santé, ils ont compris que leurs intérêts sont très liés à ceux de la Direction. Néanmoins, le manque de capitaux constitue la faiblesse endémique de la polyclinique.
Nos enjeux actuels consistent à maintenir la croissance et à rivaliser avec les opérateurs institutionnels tout en conservant les fondamentaux de notre clinique. Nous envisageons de faire appel à des investisseurs extérieurs tout en maintenant un actionnariat familial.
Yvon BERTEL-VENEZIA : Avant de céder la parole au Dr Bertrand, on peut déjà constater qu’à travers trois organisations différentes (VITALIA, Nouvelles Cliniques Nantaises et Bordeaux Nord Aquitaine) peuvent aboutir aussi à des résultats d’établissements qui fonctionnent bien et qui sont des exemple pour notre secteur.
Docteur Pierre BERTRAND
La Polyclinique de Courlancy a été fondée par des médecins qui ont tous participé au capital en refusant l’apport d’investisseurs étrangers. Notre but était de construire un outil de travail qui nous permettrait de générer des honoraires suffisant pour nous permettre de vivre de manière satisfaisante sans chercher à rémunérer le capital. Les résultats ne devaient pas rémunérer les investisseurs mais permettre de réaliser les investissements destinés à financer des équipements professionnels. C’est d’ailleurs ce qui nous permis d’être la deuxième clinique française à disposer d’un scanner corps entier. Il nous semblait beaucoup plus avantageux économiquement d’investir dans des équipements nous permettant de travailler plutôt que de percevoir des dividendes sur lesquels nous paierions des impôts.
Je me suis installé à Reims en 1954 comme gynécologue accoucheur. A cette époque, il y avait 18 établissements indépendants sur l’agglomération. Ils allaient de 3 lits à 40 lits pour les deux plus grosses. Aucune de ces cliniques n’était conventionnée. Elles fonctionnaient de manière très indépendante. C’était la médecine libérale avec un grand L.
Je me suis dit qu’il convenait d’organiser un peu tout cela. Nous avons commencé par créer un syndicat des cliniques de Reims puis de Champagne Ardennes puis nous nous sommes mis en relation avec les syndicats du Nord-Est.
En 1963, je me suis dit qu’il fallait rassembler ces petits établissements qui végétaient dans et autour de Reims. J’ai tenté de faire un groupement. Je me suis rapidement heurté à l’individualisme des médecins propriétaires des établissements.
J’ai abandonné alors le projet pendant quelques années jusqu’à ce qu’un confrère avec lequel le m’étais associé m’incite à relancer le projet de regroupement des établissements de Reims. Nous nous sommes rapidement retrouvés à trois établissements autour d’un projet de constitution d’une clinique supérieure à 100 lits. J’ai fait une demande d’extension qui a été autorisée par la DRASS qui considérait à l’époque qu’il fallait soutenir l’hospitalisation privée. Au total, nous avions donc une capacité totale de 190 lits.
Après de nombreuses difficultés avec un député local qui avait déclaré inconstructible un terrain qui nous intéressait, nous avons fini par obtenir l’autorisation de construire un établissement pour accueillir ces 190 lits.
Il a fallu ensuite trouver un financement. Nos établissements étaient trop petits pour être crédibles auprès des banques dans un projet de la taille de celui que nous envisagions. Nous avons même été approchés par un conseiller d’un groupement de notaires américains cherchant à faire fructifier de l’argent appartenant à des orphelins américains. Finalement, le CCF qui n’était pas installé à Reims s’est intéressé à nous ce qui leur aurait permis de créer avec notre clientèle une implantation dans la ville. Fort de cela, nous sommes allés voir nos banquiers qui ont immédiatement suivi notre projet.
Nous avions établi un barème d’investissement en fonction des revenus des médecins qui exerçaient. Avec cela, nous avons levé un tiers de fonds propres.
Nous avons développé notre entreprise pendant de longues années toujours sur la même philosophie de participation des médecins à leur entreprise.
Je n’avais pas réussi à l’époque à regrouper l’ensemble des établissements de Reims mais depuis la semaine dernière, les deux groupes de Reims viennent de se rejoindre exauçant ainsi mon rêve de l’époque.
Même si je ne suis plus aujourd’hui gestionnaire opérationnel de l’établissement, j’observe ce secteur que je connais depuis si longtemps. Ma conclusion est que les médecins doivent être seuls propriétaires de leur instrument de travail s’ils ne veulent pas avoir à verser des dividendes à des investisseurs extérieurs. Il est beaucoup plus avantageux d’investir dans le matériel.
Je sais qu’André DESLYPPER, notre Directeur est dans la salle et peut-être pourrait-il dire quelques mots sur la situation actuelle du groupe Courlancy.
André DESLYPPER: Face aux besoins en investissement, nous n’avions plus les moyens de maintenir un actionnariat des médecins et nous souhaitions conforter le marché en garantissant la sortie du capital. Nous avons donc établi un accord avec une banque qui peut porter jusqu’à 10 % des actions. Parallèlement, nous avons souhaité déconnecter complètement l’actionnariat de l’activité afin que chacun porte un nombre d’actions équitable, au pro rata du temps travail.
La Polyclinique de Courlancy gère désormais près de 1 000 lits. Lorsque nous rachetons une clinique, nous laissons le choix à ses médecins de devenir actionnaires ou non de la nouvelle structure. En revanche, tout nouveau médecin qui sera recruté devra être actionnaire. Nous ne sommes pas une coopérative mais les actionnaires ont le même nombre de parts donc le même effort financier à accomplir pour participer à l’entreprise.
Yvon BERTEL-VENEZIA : Voici un dernier exemple significatif d’un mode de gestion qui a été porteur puisque son vœu de l’époque a été exaucé pour la plus grande réussite de l’hospitalisation privée dans cette région.
Le groupe Courlancy est un exemple intéressant de ces groupes régionaux qui proposent des organisations cohérentes de l’offre de soins exclusivement sur leurs bassins. Ils sont adaptés à leur environnement et en prise directe avec leur terrain d’implantation.
Je retiens les pistes d’amélioration suivantes concernant la place des médecins libéraux dans les établissements hospitaliers privés :
· mieux partager les responsabilités médicales et administratives ;
· intensifier nos méthodes de communication ;
· veiller à ne pas accentuer les critiques injustifiées, notamment dans le domaine des dépassements d’honoraires ;
· favoriser l’entrée des praticiens dans le secteur privé ;
· accroître les partenariats entre les dirigeants, les médecins et les laboratoires ;
· marquer la place primordiale de l’hospitalisation privée en France par la conjonction de tous les moyens des partenaires syndicaux.